市医疗保障事务服务中心公共业务科 徐坤
市医疗保障事务服务中心 门诊特病服务与医疗救助科 史庚
一、新型冠状病毒感染患者的住院费用如何保障
新型冠状病毒感染的参保患者在市内新冠住院保障定点医疗机构住院发生的符合《新型冠状病毒感染诊疗方案》的费用，先由医保基金按规定报销，剩余个人负担的费用由财政资金保障，不用参保患者承担。未参保患者发生的符合《新型冠状病毒感染诊疗方案》的费用由财政全额保障。
二、新型冠状病毒感染的住院医疗费用保障范围
目前我国使用的是《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》，针对住院患者出现的不同病症采用不同的治疗手段，凡是按照诊疗方案规范治疗的住院费用都纳入保障范围。不符合《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》的费用，以及未参与国家药品集中采购未挂网的药品属于自费费用，不纳入专项保障范围。
三、新冠住院保障定点医疗机构有哪些
住院治疗费用保障的定点医疗机构主要是我市大部分具有新型冠状病毒感染诊治能力的医保定点医疗机构，包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构。
四、新型冠状病毒感染患者的门诊费用如何保障
参保患者在新冠门诊保障定点医疗机构发生的新型冠状病毒感染及疑似症状门急诊费用实施专项保障，新冠门诊费用不设起付线和封顶线，不计入门诊慢特病和普通门诊统筹额度范畴，职工医保和城乡居民医保的报销比例均为70%，其余30%由个人承担。
省医保局统一制定了新冠门诊专项保障支付范围《门诊专项保障目录》，包括药品和医疗服务项目。参保人发生的新冠门诊费用符合《门诊专项保障目录》规定的纳入保障范围，如须使用的药品或医疗服务项目不在《门诊专项保障目录》范围内，可以通过挂“职工或居民门诊统筹”的号，通过门诊统筹的类别进行报销。药品和医疗服务项目执行国家药品目录和医疗服务项目目录的类别和先行自付比例的相关规定，自费药品和医疗服务项目仍需参保人个人负担。
五、新冠门诊保障定点医疗机构有哪些
门诊费用保障的定点医疗机构主要是大部分二级及以下医保定点医疗机构，包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区服务站等基层医疗机构。详细名单见附件2《新冠病毒感染门诊治疗定点医疗机构名单》。
六、新型冠状病毒感染患者的住院费用和门诊费用在什么时间段内给予专项保障的
新型冠状病毒感染患者的住院费用和门诊费用专项保障时间自2023年1月8日至2023年3月31日。
住院患者是以入院时间判断是否享受专项保障待遇，即2023年1月8至2023年3月31日期间入院的新型冠状病毒感染患者享受保障待遇；门诊患者是以费用发生日期判断是否享受待遇，即2023年1月8至2023年3月31日期间发生的新冠门诊费用享受相应的门诊保障待遇。
七、新型冠状病毒感染住院患者如何享受相应的保障待遇
1.新冠病毒感染参保患者在市内定点医疗机构住院的，须持社保卡或医保电子凭证直接结算住院费用，按照医保政策规定应由统筹基金或其它医保制度支付的部分，由定点医疗机构与医保经办机构结算，医保政策范围内应由个人负担部分的费用，不用患者支付，由定点医疗机构与财政部门结算。
2.我市参保人在省内其他城市住院的需通过我市各医保经办机构的备案电话办理长期居住的备案，在就医地持社保卡或医保电子凭证直接结算住院费用，个人负担部分的费用由就医地财政与医疗机构结算，不用个人垫付费用，长期居住备案在患者出院结算后取消。
3.我市参保人在省外住院的，不用持卡结算费用，个人也不用垫付费用，符合规定的费用由国家统一组织各省清算。
未参保以及医保欠费的患者在就医地定点医疗机构发生的符合规定的费用均由就医地财政与就医地定点医疗机构结算，不用患者本人垫付费用。
八、新型冠状病毒感染门诊患者如何享受相应的保障待遇
患者因新型冠状病毒感染在我市定点医疗机构门诊就医，须持社保卡或医保电子凭证在定点医疗机构挂“新冠门诊”的号，发生的符合规定的门诊费用直接与定点医疗机构结算。
《门诊专项保障目录》中的药品包含《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》中的一般治疗、抗病毒治疗、免疫治疗等涉及到的多种中、西药品以及中草药，其中也包含了奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片、莫诺拉韦胶囊、安巴韦单抗、罗米司韦单抗注射液等多种抗病毒药，其中托珠单抗针对“新冠病毒感染患者重型、危重型且实验室检测IL-6水平升高者”使用时，符合专项保障待遇。
《门诊专项保障目录》中的医疗服务项目包含新冠病毒感染必要的检查，如血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。
门诊慢特病问答
一、什么是门诊慢特病的待遇？
我们知道，基本医疗保险主要报销是住院费用，但是一些慢特病，比如心脑血管疾病、糖尿病、尿毒症血液透析、恶性肿瘤等，不一定每次都需要住院治疗，在门诊也可以进行治疗，门诊慢特病待遇就是取得门诊慢特病待遇资格的患者在定点医药机构所发生的合规诊疗项目（包括检查化验）、常规药品以及医用耗材等医疗费用，也纳入到门诊报销。
目前，我市门诊慢特病的病种执行辽宁省统一标准，门诊特病13种，慢病28种，一共41种。每种病种的报销额度不同，但不计入职工、居民的门诊统筹限额。
二、门诊慢特病的待遇如何办理？
我市门诊慢特病资格认定采取即时认定和统一组织认定两种形式。
（一）即时认定
1.病种包括：结核病、丙型肝炎、布鲁氏菌病、恶性肿瘤、白血病、血友病、其他内分泌代谢疾病（未成年人）、儿童生长激素缺乏症（未成年人）、癫痫（未成年人）、透析、子宫内膜异位症、器官移植抗排异治疗、康复治疗（未成年人）、慢性乙型肝炎、艾滋病、精神病、术后抗栓治疗、心房颤动、心肌梗死（限搭桥）、真性红细胞增多症、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、银屑病、糖尿病（限Ⅰ型糖尿病）。
2.申报时间:即时办理(节假日除外)
3.办理地点：
传染类疾病到盘锦市第三人民医院或盘锦辽油宝石花医院办理。
精神类疾病到盘锦市康宁医院、盘锦辽油宝石花医院办理。
其他疾病到我市三甲级医院（盘锦市中心医院、盘锦辽油宝石花医院、盘锦市人民医院）办理。
（二）统一组织认定
1.病种包括：心肌梗死、高血压（合并症）、慢性心力衰竭、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、多发性肌炎、糖尿病（合并症和并发症）、帕金森病、重症肌无力、肝硬化失代偿期、类风湿性关节炎、系统性硬化症、干燥综合征、白塞氏病、慢性肾脏病、系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、克罗恩病。
2.申报时间:原则上一季度一次，因疫情原因，具体时间以“盘锦医保”微信公众号上通知为准。
3.办理地点：到居住地附近乡镇卫生院或社区卫生服务中心进行申报。
三、门诊慢特病认定需要什么材料？
（一）患者的身份证、医保卡（社保卡）原件及复印件。
（二）相关病种的医疗证明材料主要是指住院病历复印件（加盖病案专用章），部分病种可为门诊病历及诊断证明（原件加盖有效专用章）。
四、如何享受门诊慢特病待遇？
今年和以往不同的，一是享受我市门诊慢特病待遇的（除透析患者外）患者可直接到我市任意一家医保定点医疗机构进行就医购药，也就是说无需去选择定点医疗机构了。二是原门诊慢特病待遇起付标准（门槛费）500元全部取消，也就是说不在设起付标准。
享受门诊慢病待遇的参保患者到选定的定点医院使用医保卡或身份证、医保电子凭证→挂“门诊慢性病”号→就诊→开相关检查和处方→交费。
盘锦市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制问答
1/职工基本医疗保险门诊共济保障机制的背景是什么？
答：为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担。2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》；2022年1月，辽宁省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》；2022年8月，盘锦市人民政府办公室印发了《建立健全盘锦市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》；2022年11月，盘锦市医疗保障局等五部门联合印发了《盘锦市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》。因此，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制是由国家到省到地方自上而下的统一制度安排。
2/建立健全职工医保门诊共济保障机制的主要内容是什么？
答：一是实施职工医保普通门诊统筹制度（以下简称普通门诊统筹）；二是实施个人账户改革，改进职工医保个人账户计入办法。
3/普通门诊统筹的保障人群是什么？参加职工医保但没有个人账户的人还需要改革吗？这部分人是否也享受普通门诊统筹待遇？
答：正常参加我市职工基本医疗保险的在职职工和退休人员均享受普通门诊统筹待遇；参加职工医保但没有建立个人账户的以单建统筹参保人员，不参与个人账户改革，计入办法不存在调整问题，但是同等享受普通门诊统筹待遇。
4/什么是普通门诊统筹制度？普通门诊统筹待遇需要申请才能享受吗？在门诊发生什么样的费用给报销？
答：普通门诊统筹是指将参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的常见病、多发病医疗费用，纳入普通门诊统筹保障范围，由职工医保统筹基金按规定予以支付的门诊保障制度；参保人员不需要申请即可在定点医疗机构门诊就医时享受普通门诊统筹待遇；普通门诊统筹支付范围与基本医疗保险（含生育保险）支付范围保持一致，合规医疗费用纳入报销范围，即符合基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录的医疗费用。
5/普通门诊统筹制度的待遇标准是什么？
答：一个自然年度内，普通门诊统筹的起付标准为300元，年度最高支付限额为3000元，不计入职工医保年度统筹基金最高支付限额。
参保人员在下列等级及类别的定点医疗机构就医购药，报销比例是存在差异的，具体如下：
（一）一级医疗机构：在职职工60%、退休人员65%；
（二）二级医疗机构：在职职工55%、退休人员60%；
（三）三级医疗机构：在职职工50%、退休人员55%。
（四）传染病、精神疾病专科医疗机构（含医疗机构精神疾病科室）在对应医疗机构级别的基础上，在职职工和退休人员的支付比例各提高5%。
6/在哪些医疗机构门诊看病可以享受到普通门诊统筹待遇？
答：我市普通门诊统筹的定点医疗机构为已纳入我市医保定点的各类医院、社区卫生服务中心、乡镇（街道）卫生院等，参保人员在以上医疗机构门诊就医购药，才可以享受到普通门诊统筹待遇。
7/在异地医疗机构门诊就医可以享受普通门诊统筹待遇吗，需不需要异地就医备案？
答：参保人员在异地就医，无需备案即可享受普通门诊统筹待遇，异地就医的起付标准、支付比例、年度最高支付限额与我市政策相同。
8/参保人员在定点医疗机构发生门诊医药费用如何报销结算？
答：符合门诊慢特病、门诊高值药、门（急）诊抢救待遇享受条件的参保人员，也可以同时拥有普通门诊统筹待遇；虽然这几种待遇对于符合条件的参保患者可以同时拥有，但在单次医疗费用中不可以由多项待遇重复报销，即已进入某项待遇报销范围的医药费用，不可由其他门诊待遇报销。
9/普通门诊统筹与其他门诊类医保待遇可以同时拥有吗？同时享受的情况下可以重复报销吗？
答：符合门诊慢特病、门诊高值药、门（急）诊抢救待遇享受条件的参保人员，也可以同时拥有普通门诊统筹待遇；虽然这几种待遇对于符合条件的参保患者可以同时拥有，但在单次医疗费用中不可以由多项待遇重复报销，即已进入某项待遇报销范围的医药费用，不可由其他门诊待遇报销。
10/个人账户改革实施后，新的计入标准是什么？
答:用人单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金；享受统账结合待遇的在职职工（含灵活就业人员）个人账户每月按照本人职工医保月缴费基数的2%计入；享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年度全市退休人员基本养老金月平均水平的2%，即每人每月66元（未代扣代缴长期护理保险个人缴费部分，即每人每月6元）。
11/改革后个人账户里原来的钱会清零吗？新划入的钱会减少吗？职工医保的待遇保障是降低了吗？
答：改革后个人账户里原有的余额不会清零，将在参保人员的个人账户内予以保留；改革后参保人员的个人账户划入资金会普遍减少，但并不意味着个人的待遇保障会降低，而是将少划的那部分资金用于保障职工普通门诊统筹，形成了新的共济保障机制，让发生疾病的参保人员得到更好的保障，让基金发挥更大的效能，参保人员总体上待遇水平是提高的。
12/职工医保个人账户资金的支付范围是什么？
答：参保人员本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员本人及其配偶、父母、子女，购买普惠型商业补充医疗保险的费用；参保人员本人需缴纳的职工高额补充医疗保险、长期护理保险等个人缴费费用；参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险（待开展）等个人缴费费用。
13/个人账户共济如何进行家庭成员绑定？结算的时候怎么使用？
答：关注并实名认证“盘锦医保”微信公众号，点击下方“医保服务”，再点击“家庭共济”，需要将本人个人账户里的余额共济给家庭成员的参保人员，按提示操作进行家庭共济成员填加，填加成功后即可实现家庭共济功能，完成家庭成员身份绑定，其家庭成员即可在就医购药时使用其个人账户余额；患者就医购药结算时，医保信息系统将自动验证其绑定的家庭成员，家庭成员中个人账户存在余额的，可直接使用个人账户余额结算患者的个人负担部分费用。家庭成员共济关系确定后将长期有效，如需要解除共济家庭成员关系，则由需要解除人通过公众号操作即可解除。
14/个人账户资金不予支付的范围有哪些？
答：个人账户虽然属于个人的资金，但同样是医保基金的一部分，因此已由个人账户资金支付的医疗费用，职工医保统筹基金、职工高额医疗补助保险、医疗救助、公务员医疗补助等医保待遇不再予支付。
15/个人账户支付了当次全部医药费用后，还能再按相关待遇报销吗？
答：个人账户虽然属于个人的资金，但同样是医保基金的一部分，因此已由个人账户资金支付的医疗费用，职工医保统筹基金、职工高额医疗补助保险、医疗救助、公务员医疗补助等医保待遇不再予支付。
16/个人账户资金可以结转或继承吗？
答：个人账户资金可以结转使用和依法继承。职工医保关系转移到其他统筹地区的，个人账户随其医保关系转移划转；无法转移的可将个人账户余额一次性支付给本人；参保人员死亡后，个人账户结余资金可一次性支付给其合法继承人。
17/普通门诊统筹和个人账户改革什么时候启动实施？
答：我市普通门诊统筹和个人账户改革于2022年12月1日同步启动实施。2022年12月份与2023年度合并执行起付标准和最高支付限额，与正常年度略有不用，起付标准保持300元不变，最高支付限额提高到3250元。2024年及以后年度按正常自然年度起付标准和年度最高支付限额执行。
18/遇到问题要咨询，咨询服务电话是多少？
答：我市职工医保门诊共济保障及与医疗保障相关问题，可咨询盘锦市医疗保障服务热线：0427-3312393。
