悠悠万事，民生为大。2023年事关群众看病就医的医疗保障，南京都做了哪些工作？
实施职工医保门诊共济改革，取消门诊起付线，提高费用限额，参保人门诊就医负担减轻；
提高长护险照护服务标准，人均基金支付1.9万元，减轻失能家庭经济负担和照护压力；
全市异地就医直接结算1022.2万人次，减少群众垫付180亿元，结算人次超60%，异地就医看病更便捷；
持续为企业降费减负，职工医保费率降至7%，为23.8万户单位减负28.26亿元/年；
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医疗保障是一份民生工作，更是一份“民心”工作。2023年，南京市医疗保障局带着责任担当，主动作为，把医保领域内的实事办好，把好事办实，以更多暖民心、惠民生、顺民意的举措，解决人民群众在医保领域的急难愁盼，持续提升群众医疗保障品质。
关键词：改革驱动的新引擎
南京“医保高铁”引领“三医”协同治理
近年来，医保改革任务繁重紧迫，要破解看病难、看病贵，要管好、用好医保基金，这就好比打仗要有好武器，改革需要有信息化工具支撑，南京“医保高铁”应运而生。它是全国首个汇聚医保、医疗、医药“三医”大数据于一体的监管平台，其日渐完善的功能支撑起了医保精细化、信息化管理新模式，让医保改革行稳致远。
南京“医保高铁”在带量采购、招采治理、支付改革、基金监管等医保主体业务上赋能。在此基础上，围绕今年重点的改革任务，开发上线门诊监测、DRG再住院、进社区、电子处方流转、医保医师记分等功能模块。
7月上线了“医保高铁进社区”模块，让医保数据“走”进社区，最终解决医保公共服务“最后一公里”问题。“以前社区居民失业后断保，往往等到医保卡用不起来才发现，续保后还要经历不能报销费用的等待期。现在‘医保高铁’上有断保提示，我们可以及时提醒续保。”谈及“医保高铁”带来的工作高效、便利，南京市溧水区东屏街道徐溪社区的社保协理员这样说。
6月1日，依托“医保高铁”，南京电子处方流转平台正式上线。电子处方流转改变门诊统筹以往依靠医疗机构的单一供药模式，线上开方、统一流转，参保人在定点零售药店购药享有与开方定点医疗机构同等的医保统筹待遇，这让常见病、慢性病患者的购药越来越便利，电子处方结算量也呈逐月增长趋势。
在信息化的加持下，医疗机构、医务人员、患者的每个数据清晰明了，医保部门通过数据阳光化运行，形成了各部门责任同当、互相监督，共同推动改革、高质量发展的目的。目前，“医保高铁”已服务南京地区2032家医疗机构、1471家医药企业、2352家零售药店，用户约9.5万人。
关键词：门诊医药负担减轻
保障待遇再提高，彰显医保温度
我市已经建立起基本医保、大病保险、医疗救助三重保障体系，为群众看病就医提供基本医疗保障。截至11月底，全市基本医保参保870.1万人，同比增长4%。强化救助兜底保障功能，对重特大疾病提高救助标准，今年已累计实施门诊救助165.5万人次，住院救助7.6万人次，支出救助资金3.9亿元。职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达88%和73%左右，进一步节约了患者的医疗费用。
加快构建多层次医疗保障体系，以满足不同层次群体的需求，投入只增不减，彰显医保温度。实施职工医保门诊共济改革，分类调整个人账户计入标准，取消门诊起付线，提高门诊医疗费用限额至1.5万元，为全省最高水平。王先生是我市职工医保在职参保人员，患有肺纤维化，在社区医疗机构就诊，每年的医保范围内门诊费用约6000元。在门诊共济改革前，个人需承担4000元费用。改革后，基金一共支付4050元，个人需承担1950元，相比之前，个人负担降低了2050元。
指导发布“南京宁惠保”四期产品，与基本医保充分衔接、错位分担，报销项目多，一张小保单成为群众“大医靠”。55岁的徐先生有南京职工医保，也是“南京宁惠保”三期升级版参保人。他在今年首次确诊小神经胶质细胞瘤，使用爱普盾持续治疗，该药品属《南京宁惠保国内特定高额药品》目录内药品，费用合计664990元，费用全部自费医保无法报销，申请责任四医保范围外特定高额药品保障获赔465493元。
关键词：过度医疗被控制
DRG支付改革实现多赢局面
过去一些检查项目，医院之间不互认。一个检查，重复多次做，医疗资源消耗大，老百姓就医负担重。我市实施DRG付费改革，由过去医院“点菜”、医保基金事后被动“买单”，转变为医保基金“精准付费”，“大处方”、“大检查”、“小病大治”等过度医疗行为得到控制，参保患者看病减负明显。
参保患者住院费用个人负担继续下降。在去年全市参改医疗机构住院费用、医保基金、次均费用、平均住院日同比下降均在10%左右的基础上，2023年次均费用仍然同比下降6.20%，参保患者次均费用负担同比下降264.24元。
通过完善DRG一些核心指标设置，创新建立病组合理控费激励约束机制，加大对前沿医学技术和中医药发展支持力度，鼓励医疗机构积极主动控费。今年1-11月，全市266家DRG参改医疗机构控成本、提质量，依靠优质低耗高效服务实现了政策性奖励结余10.82亿元，全市医保结算率达到110.41%，实现了医疗机构管理提升、参保患者负担减轻、医保基金使用高效的“多赢”局面。
聚焦康复类、精神类以及恶性肿瘤晚期姑息治疗（安宁疗护）等需长期住院患者，强制中途出院、短期重复住院等问题，出台相关治理意见，通过重点病组超支额外补偿、规范转科转院管理、鼓励医院内部调节、加大稽核监管力度、建立满意度评价体系等14条治理举措“组合拳”，为群众反映强烈的频繁转院问题纾困解难。今年7月，86岁患者周某，因重症肺炎收治南京市第一医院，患者在度过急性治疗期后，市第一医院主动做好“三确定”方案，转入市第一医院与夫子庙社区卫生服务中心共建的医联体病房。科室主任每周下到社区定期查房指导，保证患者的医疗安全。
建立医用耗材支付政策动态调整机制，明确医用耗材支付政策调整原则、对象和工作步骤。发文调整创新、临床亟需及企业主动降价等192条医用耗材产品的医保支付政策，预计每年减轻患者负担2000万元。
关键词：医疗服务项目调价提速
我市种植牙价格告别“万元”时代
医疗服务项目价格调整关系公立医疗机构和医疗卫生事业的发展。我市已运行医疗服务价格动态调整机制，将调价与经济发展水平、社会承受能力、医院改革绩效等指标挂钩，持续优化调整医疗服务价格。
今年，市权范围内医疗服务项目价格调整基本实现了全覆盖。组织实施省、市价格项目调整17批次近3000项，涉及综合服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医类等多个学科，有升有降，动态调整，有效发挥价格杠杆调节作用。
今年4月1日起，我市口腔种植类医疗服务价格调控执行，三级公立医疗机构单颗种植医疗服务价格上限为4365元，同步口腔种植体集采在南京的实施，使我市种植牙价格告别“万元”时代。
关键词：阳光集采 惠民利民
年度节约资金超35.8亿元
耗材价格虚高，中间费用突出现象仍然普遍存在。我市深化“三医”协同发展和治理，执行国家、省组织集中采购结果，有序开展市级层面整体降低价格谈判、梯度降价、延续采购等，大幅度降低药品和耗材的价格，年度节约资金超35.8亿元，减轻群众医疗费用负担有实效。
南京创新了耗材价格治理的方式，由医保部门组织牵头，选择市场占有率大、临床认可度高、行业龙头型医用耗材生产企业开展全产品带量采购谈判，一次谈判多种产品降价，通过“规模效应”给予企业一定的采购量，促使企业主动降价。
9月，市医保局组织南京地区医疗机构医用耗材釆购联盟与罗氏诊断产品（上海）有限公司（以下简称罗氏诊断）开展医用耗材整体带量降价谈判，经过近24小时谈判最终达成一致，545个检验检测试剂挂网产品实质性降价，200多个产品新增挂网，综合降幅达30.3%，预计年节约采购资金1.02亿元。截至目前，市医保局已与碧迪、威高、大博、迈瑞、南微、普门、奥林巴斯、罗氏诊断等企业开展整体带量降价谈判，平均降幅30%以上。
今年南京平台网采率达到90%以上，阳光集采，惠民利民。集中结算金额超过300亿元，降低了企业交易成本，保障了企业按期回款，提高了企业保供能力。
关键词：“全链监管”保持高压态势
年度追回9300万元基金
南京市医保局承担着保障医保基金安全的重任，始终保持打击欺诈骗保的高压态势。基金监管工作实现经办机构、定点医药机构、参保人、医保医师等监督检查常态化全覆盖，年度追回违规使用医保基金超9300万元。
多措并举形成“全链监管”模式。聚焦事前，在全省首创“负面清单”监管制度，重点围绕医疗机构中普发频发的违规行为，出台负面清单（第四期），拟定分级分类监管办法，并将其纳入智能监控规则库中，违规现象大量减少。
聚焦事中，依托“医保高铁”，针对门诊共济、医用耗材集中采购、DRG再住院、医保医师积分等工作开展实时动态监测监管。长期住院患者“出院再住院”现象存在已久，“医保高铁”上线“DRGS再住院”模块，向医疗机构公示再住院率、再住院人次各详细指标及同比环比情况，展示异常数据标红，对推诿病人、分解住院、降低服务质量等违规行为进行监管、警示、处理。
聚焦事后，围绕门诊统筹、DRG基金等开展专项检查，重点稽核一级及以下民营医疗机构。加强医保行政部门与公安机关的协作配合。 凌聪慧
