国家医保局明确明年工作重点。近日，国家医保局召开全国医疗保障工作会议，总结2024年工作，并明确2025年的工作重点。2025年是“十四五”规划的收官之年，也是全面深化改革的关键之年。国家医保局将在加强医保基金运行管理、健全多层次医疗保障体系、优化医保支付机制、强化医保战略购买、深化医药价格改革治理、加强医保基金监管、优化医保管理服务等方面持续发力。
国家医保局还强调，将大力推广三明医改经验，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。医改专家徐毓才指出，今年的医保年度会议开得较早，反映了当前医保面临的问题较大。业内专业人士认为，明年的重点工作包括支付体系建设、支持创新药发展、规范医药价格秩序以及加强医保基金监管等多方面。
国家医保局明确明年工作重点 深化医药改革与监管
国家医保局自成立以来，连续7年调整医保药品目录，目录内药品总数达3159种，其中不少创新药品被及时纳入。新药从获批上市到纳入目录的时间已从原来的5年左右降至1年多，80%以上的创新药能在上市后2年内进入医保。2025年，国家医保局将继续坚持基本医保“保基本”的前提下，将更多新药好药纳入医保目录，支持创新。
然而，由于目录调整中存在“50万不谈，30万不进”的不成文规定，部分新药因价格高昂难以快速纳入保障范围，患者个人支付压力较大。商业保险作为重要支付手段，对创新药进入市场及减轻患者负担具有重要作用。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，对于未能进入医保的药品，可以拓展国家多层次保障体系中的商业保险，例如在基本医保报销一部分后，剩余部分由商业保险或个人支付。对于新上市但缺乏疗效证据的药品，可先在商业保险中参保，待积累足够数据后再考虑纳入医保报销。
国家医保局在明年的重点工作中多次提出积极支持商业健康保险的发展。2025年将健全多层次医疗保障体系，构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为支撑的医保基础设施及核心服务能力，完善基本医保三重保障制度梯次减负功能，推进慈善等其他保障力量发展。对于创新药，将积极探索多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入。
此外，医保部门还将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。
今年以来，国家医保局不断推出价格管理举措，组织开展第十批药品集中带量采购和第五批高值医用耗材集采，指导地方开展中药饮片、中成药全国联采，推动集采药品进基层、民营医疗机构和零售药店。2025年，国家医保局将深化医药价格改革治理，持续推进药品和耗材国采。根据统计，截至今年12月15日，过评满五家及以上的产品一共168个。风云药谈创始人张廷杰分析，过评满6家的产品都有很大可能被纳入第十一批国采。2025年将常态化推进国采，符合条件的产品数量已经非常充足。
另一方面，2025年，国家医保局也将不断规范医药价格秩序，推进挂网药品价格治理，推动形成全国药品挂网价格规则共识，全面建立定点药店医保药品量价比较指数。推进医疗服务价格动态调整，编制覆盖各学科领域的立项指南。今年以来，国家医保局持续推动对挂网药品价格的治理，启动“四同药品”价格专项治理行动，促进省际间药价更加透明均衡；8月，发布《关于规范注射剂挂网工作的通知》，朝着“三同药品”价格治理迈出一步。各地也在根据实际情况开展挂网药品价格专项治理行动，有些地方还面向未挂网产品。长期来看，比价将促进药品零售市场价格向医保监管机构和人民群众开放透明。
加强医保基金监管也是明年的工作重点。近年来，国家对医保基金的监管持续升级，今年以来基金监管逐渐打开新局面。国家医保局数据显示，1月至11月，全国各级医保部门共追回医保资金242.3亿元。此外，今年医保局还创新大数据监管模型，开展药品耗材追溯码采集应用，出台医保支付资格管理制度，聘任医保基金社会监督员。在大数据的赋能下，各级医保部门发现并通报了多起违法违规使用医保基金的事件，传递着违法违规必究的信号。2025年，国家医保局将重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区，构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠，健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。
